Indstilling til Lokalprisen

Hvem vil du indstille: *

I hvilken forening, gruppe, partnerskab eller aktivitet gøres der en særlig frivillig indsats? *

Hvor og hvordan udføres der en særlig indsats, der gør en forskel i hverdagen i lokalområdet? (Giv en beskrivelse af aktiviteten) *

Hvorfor skal din kandidat indstilles til prisen? (Fortæl hvilken forskel der gøres, og hvorfor det er noget særligt) *

Hvilken funktion har den/de indstillede? (Fx formand, bestyrelse, træner, en gruppe af frivillige) *

Yderligere kommentarer

Evt. e-mail på den du indstiller

Evt. telefonnummer på den du indstiller

Dit navn *

Din e-mail

Dit telefonnummer *

Beskriv din relation til den/de indstillede, fx bestyrelsesmedlem i foreningen, forælder, medlem i foreningen, samarbejdspartner: *

Ja, vi må kontakte dig for yderligere information om din indstilling (sæt kryds)

Ja, vi må fortælle din kandidat, at det er dig, der har indstillet (sæt kryds)

Skriv din mailadresse hvis du ønsker en kvittering på det indsendte

Felter med (*) skal udfyldes